​ 检验与临床共探病原 让患者重获天使的翅膀
2021-10-04 10:34:02

 

 

 

迪飞医学·科普专栏系列

检验与临床共探病原 让患者重获天使的翅膀

 

2021 324 日 是第 26 个世界结核病日,今年的主题是: The clock is ticking (分秒必争终止结核)。我国是全球第二大结核病大国,新发活动性结核患者 130/ 年,其中肺外结核占 10%~20% ,而骨与关节结核又占肺外结核的 19.9%

 

WHO 指出:目前约有三分之一的结核病患者被漏诊,多达 60% 的结核病患者没有获得病原学证据。尤其是肺外结核中骨与关节结核诊断更为困难。发现才有机会治疗并治愈,我们需要建立快速准确易于开展的诊断方法,以帮助临床诊断和治疗。

 

案例经过

 

患者男, 46 岁。主诉:左足疼痛 1 年,加重 1 月余

 

患者 1 年前左侧足背发现有一约 2cm×2cm 大小部位疼痛,不影响行走,未特殊处理,后疼痛渐加重,范围扩大。 3 月前足背疼痛明显,影响行走活动。

 

20202 月在当地医院住院治疗,给予抗生素应用,足背切开冲洗引流治疗,效果差,左足肿胀明显,疼痛,发热。患者为进一步治疗来我院。患者既往体建,无慢性病传染病史,无高血压高血糖等病史,个人史婚育史无特殊。

 

专科检查:患者左小腿皮肤色较暗,皮下可触及波动感。左足皮温较高,肿胀明显,足背可触及波动感,按压皮肤可见脓性液流出。足背内侧及中部见 22cm 大小皮肤引流伤口,有液体渗出。

 

影像检查:足部 CT 示左足跗骨及跖骨基底骨质形态欠佳,可见虫噬样骨质破坏影。左足骨髓炎对比原片协诊。肺部 CT 筛查无特殊异常。

 

临床初步怀疑足部感染性病变,骨髓炎,由于细菌培养一度未培养出病原菌,怀疑可能为特殊细菌感染,遂邀请检验科微生物人员现场临床采样,图 3 ,换药室现场穿刺检查见患者足背窦道口脓性液体量大,留取穿刺深部组织及穿刺液后行一系列细菌学检查,一般细菌涂片特殊涂片、结核菌涂片,细菌、真菌、厌氧菌培养,组织研磨、液体增菌等。

 

微生物室经检查发现组织抗酸染色阳性( 1+ ),细菌培养 7 日无细菌生长。遂与临床沟通,临床根据症状,实验室沟通后初步疑似慢生长非结核分枝杆菌感染可能。

 

初步治疗方案:抗炎,消肿,广谱抗生素应用(头孢西丁),特色中药熏洗膏贴。加用克拉霉素,乙胺丁醇,利福平抗非结核分枝杆菌治疗(针对慢生长菌种),准备炎症消退后择期手术。

 

微生物室将培养标本延长培养至第十二日,血平皿上发现有菌落生长,图 4 灰白,干燥,细小菌落,抗酸染色阳性,根据菌落特点仍不能区别是结核分枝杆菌或慢生长非结核分枝杆菌,因两种菌都曾在血平皿上培养出过,于是实验室将菌种送检靶向 DNA 基因测序鉴定分枝杆菌,回报结果为结核分枝杆菌。

 

患者于入院后第 17 日行左足病灶清除术,术中进行广泛坏死组织切除,清创。术后病理结果回示肉芽肿性炎伴局部急性炎及坏死,结核病变可能。术中组织细菌培养和初次穿刺培养菌落一样,为结核分枝杆菌。

 

患者最终确诊为骨髓炎,骨与关节结核,在最后基因测序结果回报后,临床调整为规范抗结核药物治疗,异烟肼 300mgqd 口服,链霉素 75wiuqd 肌注,治疗三周后患者各项炎症指标较初期下降。

 

患者转归: 2020.6.1 患者出院,手术切口愈合好、关节功能恢复,出院继续口服抗结核药物治疗

 

案例分析

 

1. 检验分析:初始患者病原体为何怀疑为慢生长非结核分枝杆菌?

 

该患者入院后经检查炎症指标高 CRP:81.7mg/LESR:96mm/hIL-686mg/L ,其他检查均无特殊异常,影像检查提示炎性病变,病变部位大量流脓,临床根据症状及实验室检查初始未怀疑为结核病变。

 

微生物实验室检查穿刺组织抗酸染色阳性,抗酸阳性细菌一般有三种,结核分枝杆菌及复合群、麻风分枝杆菌、非结核分枝杆菌。麻风分枝杆菌不能体外培养,非结核分枝杆菌一般又分快生长非结核分枝杆菌(如龟、脓肿分枝杆菌等)和慢生长非结核分枝杆菌(如鸟、胞内分枝杆菌等)。

 

该患者根据临床,初始怀疑非结核分枝杆菌可能性大,由于快生长非结核分枝杆菌在血平皿 7 日内一般能生长,而慢生长非结核分枝杆菌一般需要罗琴( L-J )培养基七日后才能生长。该普通细菌培养前七天阴性无细菌生长,遂初步怀疑该感染病原体为慢生长非结核分枝杆菌可能。

 

2. 临床分析:临床初始如何诊断?

 

该患者初始鉴别诊断:骨髓炎病原体一般常见于普通细菌、真菌、放线菌性,分枝杆菌。分枝杆菌又分结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌。足部一般骨髓炎需与少见的足菌肿相鉴别,足菌肿分真菌性足菌肿和放线菌性足菌肿,分布热带亚热带地区多见,其次是骨雅司病,主要有雅思螺旋体引起,在我国南方地区已少见。

 

患者实验室检查在抗酸杆菌阳性报告后,遂确定为分枝杆菌感染,分以下两种考虑,一是骨与关节结核:主要为结核分枝杆菌( MTB )感染引起。发病率在 1%~3% ,皮肤感染表现上以无痛性皮肤结节、结核疹、溃疡、窦道、干酪样物为主。

 

二是皮肤、软组织及骨非结核分枝杆菌病:主要由快生长非结核分枝杆菌 (RGM): 如偶发分枝杆菌、脓肿分枝杆菌、鬼分枝杆菌、耻垢分枝杆菌等或慢生长非结核分枝杆菌( SGM ):如鸟、胞内分枝杆菌及其复合群、堪萨斯分枝杆菌、戈登分枝杆菌、蟾分枝杆菌等引起。

 

两者病理表现上都有炎性肉芽肿、坏死。影像表现上都有骨质的破坏。治疗上差别巨大,非结核分枝杆菌往往对一线抗结核药物耐药。该患者确定分枝杆菌感染后需结合后期实验室检查进一步确诊。

 

知识拓展

 

1. 什么是骨与关节结核病?临床如何与 NTM 病鉴别

 

骨与关节结核: 95 %继发于肺结核,好发于儿童和青年,以脊椎结核发生率最高,约占 50.9 %;其次为关节结核,髋、膝关节多见。骨关节结核易发生在血管丰富的骨松质和负重大、活动较多的关节,分为干酪样坏死型(较多见)和增生型,前者特点是明显的干酪样坏死和死骨形成

 

骨与关节 NTM:NTM 可引起骨髓、滑膜、滑囊、腱鞘等骨关节炎症,其中以海分枝杆菌和 MAC 最常见,其次为脓肿分枝杆菌、偶然分枝杆菌、龟分枝杆菌、嗜血分枝杆菌、奇美拉分枝杆菌、蟾分枝杆菌和堪萨斯分枝杆菌

 

骨关节结核是常见的肺外结核 , 男性多于女性 , 高发年龄段在 1630 岁和 4660 岁。骨关节结核累及部位变化很大 , 但脊柱、髋和膝是骨关节结核最常见部位 ; 四肢大关节结核多为单关节发病 , 但四肢单纯骨结核少见。

 

2. 实验室如何区分结核分枝杆菌( MTB )与非结核分枝杆菌( NTM )?

 

1 )针对培养出的菌落,可以用对硝基苯甲酸选择性培养基法: NTM 可以生长,而 MTB 则不能生长。

 

(2)MPB64 抗原检测法:针对结核分枝杆菌, MPB64 抗原检测阳性。

 

(3) 分子诊断技术:

 

基质辅助激光解析电离化 / 飞行时间质谱技术( MALDI‑TOF‑MS ):通过分析不同分枝杆菌的不同质 / 核比蛋白成分在真空电离过程中获得的特征性的蛋白谱,鉴别分枝杆菌至种水平。该方法具有分辨率高、快速、准确、需要菌量少的优点。

 

宏基因组二代测序技术( mNGS ):是菌种鉴定分辨率最高的手段,对结核有较高的诊断敏感性和特异性。

 

GeneXpertMTB /RIF 用于诊断骨关节结核的汇总敏感度和特异度分别为 82.9%95%CI:81.4%84.3% )和 86.3%95%CI:84.3%88.2% ), GeneXpertMTB /RIF 对骨关节结核和利福平耐药骨关节结核有较高的诊断价值 , 可作为快速诊断骨关节结核的有效方法。

 

案例总结

 

该案例患者入院后通过临床症状、影像学检查等初步诊断为骨髓炎,但一直未能明确病原菌,检验科微生物室通过积极与临床沟通,下临床床旁采样,在获得高质量标本后,微生物室注重原始标本涂片检查,积极回报初始结果。

 

同时对于特殊标本积极利用各项微生物检查手段,通过延长细菌培养,获得细菌阳性结果,在培养出细菌后,又利用分子诊断手段确证为结核分枝杆菌,为临床明确诊断提供依据。在实验室检查阶段,该案例提示微生物检查人员,对于特殊细菌培养,延长细菌培养时间,增加选择培养基,重视原始标本涂片,积极与临床有效沟通能显著增加细菌检出率。

 

在临床上对于骨髓炎,首先要明确病原菌,是普通细菌感染骨髓炎,真菌感、放线菌、还是结核性。对于肺外结核的诊断,尤其是骨与关节的结核,需要提醒临床与骨与关节 NTM 病相鉴别,结核病的治疗需要早期联合规范的治疗,治疗周期长,而 NTM 对于大多一线抗结核药物耐药,由此菌种鉴定对于后期指导治疗的意义极大。所以临床和微生物应积极加强沟通合作,共同为患者合理诊疗提供保障。

 

专家点评

 

肺外结核的诊断,尤其是骨与关节结核的诊断,一直是困扰着临床医生的棘手问题,由于其临床症状不典型,鉴别诊断困难,而且标本取材不易,实验室检测手段检测方法又有其局限性,难以获得病原学证据。

 

该案例在诊断过程中,微生物与临床一直保持了良好的沟通联系,提出怀疑,剔除干扰,经验诊疗、修正诊断,大浪淘沙,一步步明确了病原体,为临床提供了重要的诊疗依据,使患者在诊疗中少走弯路,获得满意治疗结果,这是检验与临床合作的典范。

 

检验实验室人员首先要注重自身实验室质量控制,一切有质量保证才能走出实验室走向临床,同时微生物人员还要注重传统微生物检测手段的作用,尤其是细菌涂片形态学检查,能早期为临床诊断提供重要信息,方便快捷高效。

 

同时微生物人员还要有服务意识,一切为临床诊疗患者着想,积极学习利用先进检测手段,包括现在的质谱检测技术, NGS 检测技术,为临床提供支持。检验医学专业的飞速发展,多学科协作诊疗( MDT )的深入推进,检验医学在临床诊疗过程中的作用越来越突显,检验人员不应该只是 技术工人 ,而应该走向临床,为临床提供更多的技术支持,促进检验医学的发展。

 

参考文献

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来源:检验医学