​ 迪飞医学·科普专栏系列

​ 为什么肿瘤治疗要分“一线“”二线“？

一线用药是什么意思？最多有几线？
一线药是不是最好的？医生说我要用不了一线药，为什么？

 

我们在讨论癌症用药时，经常提到这个 “ 线 “ 的概念，某某是一线用药，某某获批了二线用药，某某药的三线临床试验成功了 ……

 

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从 2 个不同描述的   适应证   说起

 

如果你有用心观察过不同药品的说明书的话，你会发现， “ 线 ” 的用法并不绝对。

 

我们打开国家药监局药品审评中心，随便找几个审评中的药品详情，就会发现药品申请的适应证中存在着不同的说法。

 

例如 EGFR 突变型非小细胞肺癌用药阿美替尼，它于近日被纳入优先审评的一项适应证申请如下图所示：

 

“   具有表皮生长因子受体外显子 19 缺失或外显子 21 （ L858R ）置换突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者的 一线治疗   ”

 

而抗血管生成单克隆抗体贝伐珠单抗的一项于今年年初被纳入优先审评的适应证申请则如下图所示：

 

“   本品联合阿替利珠单抗治疗 既往未接受过全身系统性治疗 的不可切除肝细胞癌患者   ”

 

二者一个使用的是 “ 一线治疗 “ ，另一个却使用的是 ” 既往未接受过全身系统性治疗 “ ，在这不同的说法背后，它们表达的却是同样的意思，即针对 未经治疗的患者的首次全身系统性治疗 。

 

这背后的思路即是按 “ 线 ” 治疗。

 

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什么是按 “ 线 ” 治疗？

 

可以这么理解，分 “ 线 ” 就是给药物或疗法划分使用的优先度，哪些药先用，哪些药后用。

 

这种治疗思路较多使用在 容易产生耐药的抗肿瘤系统治疗 中。

 

一般来说，对于早期癌症患者，优先的治疗方案是手术切除肿瘤，但晚期（可能已产生远端转移）则可能更多使用全身系统性治疗。

 

可无论是化疗还是靶向药物治疗，患者都有可能在一开始用药时或用药一段时间后出现疾病进展，俗称 “ 耐药 ” ，此时便可能要更换为另一种或另一类药物进行治疗 —— 它们就像替补队员一样，一线不行了，二线就顶上。

 

▲ 二线药品与一线药品进行 “ 接力 ”

 

除了抗肿瘤治疗外，在其他可能耐药或因其他原因更换治疗药物，或备选药物较多的疾病治疗中，也可能会采用分 “ 线 ” 的治疗策略。

 

至于最多有几线，则也并没有一个固定的标准，通常就分为一线治疗与后线治疗，根据 CSCO 发布的各种癌症诊疗指南来看，一般常见的治疗方案推荐就细分到一线、二线与三线治疗。

 

 

 

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什么样的药品能成为 一线 ？

 

在 “ 分线 “ 的治疗思路下，一线药物是 “ 首发队员 ” ，那么它们凭什么成为首发呢？

要做首发，当然要凭实力。要做替补，同样也需要实力。

 

一个药品无论要成为一线、二线或是更靠后的后线，都需要临床数据的 “ 认证 ” ，才能获批对应的适应证。

 

我们再看看实际的例子，近日，国产 PD-1 抑制剂替雷利珠单抗就获批了两项适应证，分别是非鳞非小细胞肺癌与肝癌，恰好这两项适应证就一个是一线，一个是二线。

 

 

根据受理号 CXSS2000032 与 CXSS20000033 查询，两项适应证分别为：联合化疗用于非鳞状非小细胞肺癌的一线治疗与既往接受过治疗的不可切除肝细胞癌。

 

为什么同一种药在两种不同疾病中获批的适应证的 “ 线 ” 不同呢？

 

原因在于替雷利珠单抗在申请适应证时依据的 临床试验数据 不同。

 

在替雷利珠单抗申请非小细胞肺癌适应证的临床试验 RATIONALE 304 中，其联合化疗用于 未经治疗的非鳞非小细胞肺癌 患者。

 

同样的，申请肝癌适应证的临床试验 RATIONALE 208 中，针对的患者是 既往曾接受过系统治疗的肝癌 患者。

通常来说，进行对应的几线治疗临床试验，获得积极的结果，才能获批对应的几线适应证。至于试验立项之时选择到底要针对怎样的患者群体，则由研究者根据药品实际情况来决定。

 

我们文章开头所提到过的阿美替尼原本是三代 EGFR-TKI ，它针对的靶点就是一代 EGFR-TKI 耐药后的 T790M 突变。

 

通过在临床试验 APOLLO 中取得积极的效果（客观缓解率 68.9% ，中位无进展生存期 12.3 个月）阿美替尼获批了二线治疗非小细胞肺癌适应证上市。

 

但是 二代、三代药品并不是只能获批二线、三线的适应证 ，如我们前文所说，只要能在一线使用的临床试验中表现出显著的疗效，同样有机会获批一线适应证。

同样以非小细胞肺癌举例，针对 ALK 突变型的药品阿来替尼就因为在临床试验 ALEX 中表现出一线使用的显著疗效（中位无进展生存期超过 30 个月）而获批了一线适应证。前文中提到的阿美替尼的一线适应证也在审批中。

 

本文来源：带瘤生存